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煤安监综合字〔2005〕20号
关于印发国家煤矿安全监察
执法文书样式的通知
各省级煤矿安全监察机构：
为进一步规范煤矿安全监察执法活动，依据《行政处罚法》、《煤矿安全监察条例》和《国务院办公厅关于完善煤矿安全监察体制的意见》（国办发[2004]79号）的有关规定，针对现有三批执法文书使用中发现的一些问题，按照依法制定、与时俱进，实事求是、全面修订，适当增减、统一样式，规范程序、方便执法的原则，国家煤矿安全监察局研究制定了国家煤矿安全监察执法文书样式，现印发给你们，请遵照执行。同时，就有关事项通知如下：
一、国家煤矿安全监察执法文书适用于对各类煤矿的安全监察执法活动。
二、执法文书由各省级煤矿安全监察机构按样式自行印制。印制份数根据执法需要自行安排。
三、为保证监察执法的严肃和有效，各单位不得自行制作和使用其他文书式样。
四、本次印发的22种国家煤矿安全监察执法文书样式自2005年7月1日起使用。根据《关于印发煤矿安全监察执法文书样式的通知》（煤安政法字[2000]第46号）、《关于印发煤矿安全监察执法文书样式（第二批）的通知》（煤安监政法字（2001）37号）、《关于印发煤矿安全监察执法文书样式（第三批）的通知》（煤安监政法字（2002）29号）印发的执法文书样式同时废止。
国家煤矿安全监察局
二00五年三月三十一日
国 家 煤 矿 安 全 监 察
行 政 执 法 案 卷（首 页）
案 由
处 理 结 果
立案： 年 月 日 结案： 年 月 日
本卷共 件 页 归档号：
承办人：
归档日期： 年 月 日 保存期限： 年
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档 案 卷 内 目 录
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国 家 煤 矿 安 全 监 察
现 场 检 查 笔 录
第 页 共 页
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被检查单位（人员）： 检查时间： 年 月 日
检查地点（路线）：
采矿许可证： 矿长安全资格证：
安全生产许可证： 煤炭生产许可证：
检查人（签字）： 记录人（签字）：
陪同检查人员：
检查情况：
（下接续页第 页）
被检查单位负责人意见： 签名： 日期：
备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被检查单位（或个人）。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
文 书 续 页
共 页第 页
国 家 煤 矿 安 全 监 察
现 场 处 理 决 定 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
我局（分局）于 年 月 日现场检查时，发现有下列违法违规行为：
现作出如下现场处理决定：
现场执法人员（签名）： 日期：
被检单位收件人（签名）： 日期：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人）；一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
撤 出 作 业 人 员 命 令 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
年 月 日 时 分，在对你煤矿安全监察时，发现 地点有
等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从
危险区内撤出作业人员，待
后，方可恢复作业。
此命令时间从 年 月 日 时 分生效。
作业现场负责人意见： （签名）：
执法人员（签字）：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被命令单位（或个人）。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
复 查 意 见 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
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：
我局（分局）于 年 月 日发现有 条违法违规行为，作出了
的决定[（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号]。
[ ]应你单位申请 ；[ ]现整改期届满，经复查，意见如下：
被复查单位意见： （签字）
复查人员： （签字）
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交被复查单位，一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
立 案 决 定 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
案 由：
案情摘要：
以上案由案情，决定自 年 月 日起立案调查处理，并指定 和 为本案承办人。
承办人意见： 承办人：
审批人意见： 审批人： 审批日期：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交承办人，一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
调 查 取 证 笔 录
共 页第 页
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
调查事由：
被调查人：姓 名 性 别 年 龄
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贵公网安备 52010302001585号